door Eveline Brandt
Een therapie moet tegenwoordig liefst in 25 sessies af zijn, en de vertrouwelijke gegevens van de patiënt komen terecht in de computers van de verzekering. Maar het protest tegen de afbraak van het vak blijft opmerkelijk beperkt. Eigenlijk zijn alleen Wietse Velthuys en Kaspar Mengelberg, twee Amsterdamse psychotherapeuten, er boos en bezorgd om.
Ze zijn allebei rond de 60 maar zo strijdbaar als twee angry young men. Wietse Velthuys, 59 jaar, klinisch psycholoog en psychotherapeut, en Kaspar Mengelberg (60), psychiater en psychotherapeut, zijn de drijvende krachten achter de website www.devrijepsych.nl. Daar uiten zij hun zorgen over de afbraak van hun vak, dat dreigt te veranderen in 'staatstherapie'.
Staatstherapie? Dat klinkt als een beangstigend soort behandeling door Big Brother en zo is het ook bedoeld. Door een te grote bemoeienis van ‚de staat‚ en van de zorgverzekeraars; door een overdaad aan bureaucratie en een gebrek aan empathie verslechtert de context waarin hun vak moet worden uitgeoefend en wordt de kwetsbare psychiatrische patiënt bedreigd, stellen ze.
Hun verhaal begint in 2004, toen het aantal sessies psychotherapie dat patiënten nog vergoed krijgen van de verzekering, werd teruggebracht van 90 naar 25. 'Dramatisch', vinden Mengelberg en Velthuys deze maatregel van minister Hoogervorst van volksgezondheid, zeker nu ze langzamerhand de gevolgen zien.
"Met name bij patiënten met vroege stoornissen, zoals verwaarlozing in de kinderjaren, duurt het erg lang voor je contact hebt - en vertrouwen", zegt Velthuys. "Dat kan wel een jaar duren. Bij zulke mensen kún je niet zeggen: u heeft die en die stoornis, en die is met 25 zittingen of met een protocol van 15 sessies wel behandeld. Ik denk nu steeds: laten we, met Gods zegen, maar beginnen. Ik vertel wel hoe de situatie nu is: dat we 25, hooguit 50 sessies kunnen doen, en dan hoop ik dat mijn patiënt in die tijd wat meer stevigheid en weerbaarheid ontwikkelt waardoor het leven wat draaglijker wordt. Soms ook probeer ik daarna toch verder te gaan tegen een lager tarief."
Mengelberg: "Er zijn ook patiënten die veel meer dan 90 zittingen nodig hebben! Die 25 sessies getuigen van een totale minachting voor dit vak. Het is alsof je tegen een chirurg zegt: doe de galblaasoperatie, waar u normaal anderhalf uur over doet, nu in tien minuten."
Er is één mogelijkheid om niet 25 maar 50 zittingen vergoed te krijgen: wanneer de diagnose 'niet nader bepaalde persoonlijkheidsstoornis' luidt. Velthuys heeft weleens ingestemd met het verzoek van een patiënt om onder die noemer door te gaan, maar Mengelberg wil er niet aan. Hij zegt: "Die diagnose moet je kenbaar maken, dat vind ik riskant en daarom heb ik dat nog nooit gedaan. Dit soort informatie komt terecht bij het zorgkantoor en in de toekomst bij de zorgverzekeraars. Mijn beroepsgeheim, de privacy van de patiënt maar ook de belangen van de patiënt kunnen daardoor geschaad worden. Want een persoonlijkheidsstoornis is niet niks. Die kan leiden tot uitsluiting van een aanvullende verzekering, waarvoor geen acceptatieplicht bestaat. Ook bij het afsluiten van een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering kan de patiënt door deze diagnose moeilijkheden krijgen."
De beroepsverenigingen van psychiaters hebben zitten slapen, stelt Mengelberg. "Ze hebben halfhartig en veel te laat gereageerd op die beperking tot 25 sessies. Toen het voorstel al aangenomen was, hebben ze een juridische procedure aangespannen, maar die diende alleen om de interne oppositie tevreden te stellen. Ik heb me al jaren geleden uit die beroepsverenigingen teruggetrokken omdat ik vind dat het hofhonden van Den Haag zijn."
Velthuys is lid van de Nederlandse vereniging van vrijgevestigde psychotherapeuten - maar ook die club stelt zich veel te volgzaam op, vindt hij. Een paar jaar geleden, vertelt Velthuys, kreeg hij van de NVVP niet meer dan een dag de tijd om bezwaar aan te tekenen tegen het landelijk uitbesteden van patiëntgegevens aan een groot accountantskantoor dat alle facturen zou gaan verzorgen. "Ik nam toen aan dat die gegevens vertrouwelijk behandeld zouden worden, maar daar geloof ik nu niet meer in. Want de psychotherapeuten moeten niet alleen de personalia van de patiënt doorgeven, maar ook diens diagnose en de DSM 4-categorie."
Velthuys: "Dat wéten we niet. We weten niet precies wat er met die gegevens gaat gebeuren.‰
"Indirect. Dit hoorde ik onlangs van een doktersassistente bij een maatschap in een middelgroot ziekenhuis: wanneer een nieuwe specialist solliciteert, kijkt de maatschap naar de ziektegeschiedenis. Als je dat aan de verzekeraar of het ziekenhuis voorlegt zal het direct worden ontkend, of men zal zeggen: dit mag niet, en als het toch is gebeurd gaan we gaan het tot op de bodem uitzoeken. Vervolgens hoor je er niets meer over."
Mengelberg knikt en zegt: "Wij horen natuurlijk heel vertrouwelijke dingen van onze cliënten. Iemand kan ergens ontzettend over in zitten en dat willen bespreken, maar er groot belang bij hebben dat het vertrouwelijk blijft. Bijvoorbeeld dat hij hiv-positief is. Eigenlijk geldt het beroepsgeheim in de geneeskunde des te meer voor het verháál van mensen. Ik vind het nodig dat de psychiater of psychotherapeut die geheimhouding persoonlijk kan garanderen."
Maar dit kan niet meer, vreest de psychiater. Daar is ook het nieuwe declaratiesysteem van specialisten debet aan: de diagnose behandelcombinaties (dbc's). Per 1 januari 2007 moeten ook vrijgevestigde therapeuten hun behandelingen op deze manier declareren, en sinds 1 januari 2006 moeten zij de gegevens van hun patiënten al in dbc-vorm coderen.
Mengelberg: "Wanneer ik declareer met dbc's, moet ik registreren wat de diagnose van mijn patiënt is. Maar ook wat er lichamelijk aan de hand is, en wat de ‚probleemgebieden‚ zijn - dus of iemand problemen in de relatie heeft, of problemen met justitie. Ik moet ook een score geven hoe mijn cliënt functioneert op een schaal van nul tot honderd. Eigenlijk moet ik in de computer een virtuele patiënt beschrijven met administratieve en medische kenmerken, plus de activiteiten die ik daarop loslaat. Dat beeld is zo plat als een dubbeltje; daarmee doe je iemands verhaal geen recht." "Bovendien breng ik dat verhaal buiten mijn controle waardoor ik mijn beroepsgeheim moet schenden én de privacy van de patiënt geschonden dreigt te worden. Als je verstandig bent vertel je als patiënt dus niet langer al die vertrouwelijkheden aan je psychiater of psychotherapeut."
Mengelberg: "Ze worden digitaal verzonden naar het DBC-informatiecentrum, waar wordt gecheckt of je die declaraties goed hebt ingevuld. Die gegevens worden weer verstrekt aan belanghebbenden, zoals de zorgverzekeraar en het ministerie. Natuurlijk wordt ons verzekerd dat de informatie dan niet meer tot personen herleidbaar is, zodat de verzekeraar niet te weten komt dat mevrouw Jansen een schizofrene stoornis heeft gehad - maar daar moet je maar op vertrouwen. Dat vertrouwen heb ik nadrukkelijk niet. We leven een paar jaar na september 2001, in een tijd met toegenomen opsporingsbevoegdheden, en we moeten maar afwachten hoe de samenleving er over een paar jaar uit zal zien."
De behandelaars zijn niet alleen bezorgd over hun beroepsgeheim en de privacy van patiënten maar ook, vult Velthuys aan, over de kwaliteit van de therapie. "De virtuele patiënt die wij moeten schetsen is zo plat als een dubbeltje, maar verzekeraars nemen die voor werkelijkheid aan. Zij willen winst maken, dus bezuinigen, en gaan daarom kijken: welke behandeling is de goedkoopste. Er worden straks statistische analyses op al die aangeleverde gegevens losgelaten, en op basis daarvan gaan de zorgverzekeraars besluiten: iemand met die diagnose moet deze behandeling krijgen."
Hij geeft toe: sommige angst- en depressieve stoornissen kunnen behandeld worden met een standaard, gedragstherapeutische benadering. Velthuys: "Soms kun je met 5 tot 15 behandelingen resultaat boeken. Maar verzekeraars zullen al gauw zeggen: zo snel kan dat dus altíjd. Terwijl er ook patiënten met verschillende ziektebeelden tegelijkertijd zijn, Die zijn echt niet geholpen met tien sessies."
Bovendien, zegt Mengelberg: de dbc's registreren niet alleen de patiënten maar ook de behandelaars. "Er komen vergelijkingen tussen de één die zijn patiënten in vijf zittingen behandelt, en de ander die net zo goed of misschien wel beter werkt, maar er veel langer over doet. Dat heet 'transparantie', maar het is een kant-en-klare registratie waarmee over een jaar onderhandeld kan worden over de dbc's. Dat biedt mogelijkheden om onze behandelingen te bepalen, en dat is in het belang van de verzekeraars, want daarmee kunnen zij de zorguitgaven beperken."
Mengelberg, gestoken: "Ik leg graag verantwoording af - in algemene termen, niet over specifieke patiënten. En als ik informatie geef over een patiënt, zoals ik soms doe in een huisartsenbrief, stuur ik die brief naar de patiënt. Díe kan hem dan naar zijn huisarts sturen - of niet. Wat er naar buiten gaat, moet zeer beperkt zijn en ik vind dat de patiënt daar een vetorecht in moet hebben. De situatie nu is niet langer helder: de psychiater en de psychotherapeut weten niet precies wat er met de informatie over hun patiënten gebeurt."
Velthuys: "Veel collega‚s zeggen: maar het is zo afgesproken in de Tweede Kamer, we gaan niet tegen windmolens vechten."
Velthuys: "Nee, tegen reële gevaren. Wat ons verbaast is dat er zo weinig collega‚s zijn die ons protest delen. Op onze website hebben we de steun van een stuk of tachtig vakgenoten - maar we hebben er wel 3000. Veel collega's weten niet goed wat ze kunnen doen."
"Massaal weigeren om aan deze vakinhoudelijke bedreigingen mee te doen. De dbc-registratie dus - met alles wat daaromheen zit. En het onder management-controle brengen van ons vak: door de zorgverzekeraars, het ministerie, de staat."
Velthuys, fel: "Door gezondheidsmanagers en it‚ers bedachte behandelvormen die niets met het wezen van psychotherapie te maken hebben, namelijk een ontmoeting tussen twee mensen waarin het gaat om het individuele verhaal en de individuele beleving. Dat kun je niet digitaliseren, niet in schemata onderbrengen."
Mengelberg: "Staatstherapie is door bureaucraten bepaalde eenheidsworst. Bureaucraten zijn daar dol op, want eenheidsworst bestaat uit stukjes waarvan ze kunnen beslissen of ze die al dan niet betalen. Maar de aantrekkelijkheid van het vak wordt, ook voor jonge therapeuten, ernstig aangetast."
Velthuys: "Ja, we zien dat ook al gebeuren: protocollen waarin nauwkeurig staat beschreven wat je moet doen als therapeut, wat je moet vragen. Je moet je verantwoorden op de vierkante millimeter, en de sjablonen waarin je je moet wringen passen niet op de werkelijkheid."
Mengelberg: "Uiteindelijk wordt vooral de patiënt wordt hier de dupe van. Het is erg te betreuren dat de patiëntenvereningen, net als de beroepsverenigingen, hier niet tegen protesteren. Ze worden zwaar gesubsidieerd en zijn helemaal meegegaan in deze ongein - ik aarzel niet om het woord ‚gecorrumpeerd‚ te gebruiken." Strijdbaar: "Maar wij gaan door met het informeren van psychiaters, psychotherapeuten, patiënten. Ik acht het tóch mogelijk dat meer en meer collega‚s zullen besluiten: dit dictaat pikken we niet, dit doen we dus niet."
Met diagnose behandelcombinaties (dbc's) zijn sjablonen waarmee alle medisch specialisten in Nederland sinds kort verantwoording moeten afleggen over hun verrichtingen. Zij moeten digitaal de diagnose vastleggen en registreren welke behandeling zij hebben toegepast.
Onder medisch specialisten is veel weerstand tegen deze nieuwe, arbeidsintensieve wijze van declareren.
De DSM-4, de afkorting van Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, is (de vierde versie van) het grote psychiatrische handboek waarin alle psychiatrische stoornissen en ziekten staan.
Het probleem met DSM is dat het geen diagnosesysteem is, maar een classificatiesysteem: een soort botaniseerboekje waarin alles wordt beschreven wat zoal aan stoornissen kan optreden, maar niet geduid. Beleidsmakers gebruiken het echter vaak als diagnoseboek - ten onrechte, vinden therapeuten.